La scelta del proprio medico di famiglia é molto importante: occorre nutrire fiducia e sentirsi a proprio agio, sempre, con il proprio dottore. Può capitare quindi, per qualsiasi ragione, che decidiamo di cambiare medico. Come revocare il proprio medico di base? Come e chi informare di questa scelta?
Per revocare il proprio medico e sceglierne un altro, occorre inviare apposita richiesta presso la propria ASL di appartenenza. Solitamente presso le ASL ci sono dei moduli prestampati per la revoca del medico e la scelta di uno nuovo (non occorre specificare le ragioni del cambio). Tuttavia, nel caso in cui l’ASL non dovesse disporne, ecco un modulo revoca medico di base, da copiare su Word e compilabile con i nostri dati.
Modulo revoca medico di base
ASL di appartenenza
Indirizzo
OGGETTO: modello di scelta e revoca
Il sottoscritto ___________________________________
codice fiscale ____________________________
nato a: _____________________ il________________________________
residente a __________________________________ via _______________
n. telefono: __________________________
email ______________________________
D I C H I A R A
di scegliere il medico: ______________________ codice medico:_______________
di revocare il medico: ______________________ codice medico: _______________
Autorizzo al trattamento dei propri dati.
Data e firma